Что такое плечелопаточный периартрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Плечелопаточный периартрит — поражение околосуставных мягких тканей: сухожилий, связок, мышц суставной капсулы, подакромиальной и поддельтовидной сумок (полостей, расположенных под лопаткой и верхней частью дельтовидной мышцы).
Другие названия заболевания: плечелопаточный периартроз, плечевая артропатия, синдром «замороженного плеча», «болезненное плечо», «шейно-плечевой синдром», «плечо пятидесятилетних», говорящие о боли в шейно-плечелопаточной области.
Основные проявления плечелопаточного периартрита — боль и нарушение движений в плечевом суставе.
Причины плечелопаточного периартрита
В развитии плечелопаточного периартрита важную роль играют как воспаление, так и дегенеративные процессы, поэтому иногда это заболевание называют плечелопаточный периартроз.
Жалобы на симптомы плечелопаточного периартрита чаще всего встречаются при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Выделяют внешние и внутренние причины развития плечелопаточного периартрита.
К внешним причинам относят:
К внутренним причинам относят заболевания, в основе которых лежат нервнотрофические и нервнорефлекторные влияния.
Нервнорефлекторные причины — рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, в результате которых возникают локальные зоны ишемии. К провоцирующим болезням относятся инфаркт миокарда, стенокардия и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.
Нервнотрофические механизмы включаются при нарушении трофики, т. е. питания мягких тканей плеча. В таких тканях возникают очаги ишемии и некроза, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг очагов развивается зона воспаления. Кроме того, источником биологически активных веществ, приводящих к воспалению и провоцирующим фактором для дегенеративных изменений как суставного хряща, так и внесуставных мягких тканей, является жировая ткань.
К такому нарушению могут приводить мастэктомия (операция по удалению молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулёз лёгких и болезнь Паркинсона.
Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита: врождённые патологии суставов (артропатии) и дисплазия, или направильное развитие, соединительной ткани.
Симптомы плечелопаточного периартрита
На начальной стадии при простой форме плечелопаточного периартрита возникает незначительная боль в плече при движении, чаще всего — в правом (у правшей). Пациент обычно не может назвать причину возникновения боли, но иногда провоцирующим фактором служит переохлаждение, травма или непривычное резкое движение рукой. Также причиной может быть избыточная физическая нагрузка, которая возникает при работах, связанных с выполнением часто повторяемых движений в плечевом суставе (подъём, опускание, приведение, отведение руки). Характерным признаком считается односторонность и преобладание поражения правой верхней конечности.
Болезненными становятся бытовые движения: причёсывание, одевание, умывание, т. е. действия, связанные с поднятием руки вверх, отведением и вращением назад. Иногда боль возникает ночью, особенно если пациент спит на поражённом плече.
При хроническом плечелопаточном периартрите основным клиническим проявлением становится тугоподвижность плечевого сустава, которая со временем прогрессирует. Боль умеренной интенсивности может возникать в начале заболевания или уже после формирования ограничения движений.
Патогенез плечелопаточного периартрита
К развитию плечелопаточного периартрита приводят как воспалительные, так и дегенеративные процессы. Однако в основе лежит дегенеративное поражение. Воспалительный компонент может присоединяться вторично, например, при воспалительных заболеваниях суставов или воспалении, возникающем после травмы.
Первично дегенеративный процесс поражает сухожилия мышц, плохо кровоснабжаемых из-за анатомических особенностей и несущих наибольшую нагрузку. В этих сухожилиях возникают микротравмы, разрывы фибрилл (сухожильных волокон), которые впоследствии некротизируются. В некротизированных (омертвевших) участках откладываются соли кальция и полупрозрачные твёрдые массы гиалина (белок — признак патологических процессов) и разрастается соединительная ткань. В результате функция сухожилий значительно нарушается. В сухожилиях, прилегающих к ним серозных сумках и мышечных влагалищах, возникает реактивный воспалительный процесс.
В большинстве случаев вначале поражается сухожилие в месте его прикрепления к кости, и возникает тендинит.
Тендинит — это воспаление сухожилия, которое может быть острым, подострым и хроническим. Тендинит сопровождается болью в плече при сгибании, разгибании, отведении или приведении руки.
При возникновении бурситов серозная сумка становится отёчной и гиперемированной, в её полости накапливается серозный экссудат — жидкость, состоящая из белков и лейкоцитов. При присоединении бактериальной инфекции экссудат приобретает гнойный характер. В дальнейшем может возникать фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок. Из-за сращения ухудшается скольжение сухожилия, и сустав начинает работать хуже.
Ещё одной структурой, вовлекаемой в процесс дегенерации при плечелопаточном периартрите, является апоневроз. Апоневроз — широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз покрывает все мышцы, от апоневроза плеча вглубь уходят фасции, которые образуют влагалища мышц плеча. Изменения апоневроза могут быть двух видов: распространёнными с поражением всей структуры или очаговыми с образованием фиброзных узелков.
Классификация и стадии развития плечелопаточного периартрита
Плечелопаточный периартрит — диагноз собирательный, поэтому классификация основывается на выделении поражённых околосуставных областей.
Наиболее часто используется классификация поражений области плечевого сустава по T. Thornhill (1989 год), которая практически полностью совпадает с МКБ-10 [6] [8] [11] :
Эта классификация дополняется импиджмент-синдромом (impingement-syndrome), при котором возникает ущемление сухожилий мышц вращательной манжеты и двуглавой мышцы плеча между акромионом (концом лопаточной кости) и головкой плечевой кости.
По клиническим формам различают:
В некоторых случаях эти клинические формы могут быть стадиями заболевания у одного пациента.
Осложнения плечелопаточного периартрита
Осложнения плечелопаточного периартрита можно условно разделить на две группы:
Развитие плечелопаточного периартрита приводит к адгезивному капсулиту (от лат. adhaerere — прилипать, быть соединённым) и формированию синдрома «замороженного плеча».
При адгезивном капсулите соединительная ткань в капсуле сустава разрастается, в ней появляются фиброзные тяжи и грубые рубцы, синовиальная оболочка приобретает характерные утолщения, её листки слипаются. Фиброзному процессу подвергаются мышцы и связки плечевого сустава, в тканях отсутствуют признаки воспаления. В результате нарушаются активные и пассивные движения в суставе, через 3-4 месяца сустав полностью утрачивает свою подвижность. В большинстве случаев полный объём движений в плечевом суставе при адгезивном капсулите не восстанавливается.
При плечелопаточном периартрите в патологический процесс часто вовлекаются нервы плечевого сплетения, чем объясняется длительное и упорное течение болевого синдрома и нарушение подвижности сустава.
Диагностика плечелопаточного периартрита
Основа диагностики плечелопаточного периартрита — это клинический метод:
На начальной стадии заболевания при тендинитах надостной, подостной и двуглавой мышц плеча при визуальном осмотре нарушения не выявляются. Может быть болезненность при пальпации в местах прикреплений сухожилий мышц. Болезненность при совершении ряда движений приводит к тому, что пациент, например, не может полностью завести руку назад и дотронуться до позвоночника.
Симптом Дауборна связан со сдавливанием поражённого сухожилия надостной мышцы акромионом (отростком лопатки, участвующим в образовании акромиально-ключичного сустава) и головкой плечевой кости.
Боль при наружной ротации плеча свидетельствует о патологии подостной и малой круглой мышцы, внутренняя ротация плеча помогает оценить состояние подлопаточной мышцы и т. д.
Лабораторная, ультразвуковая и рентгенологическая диагностика в этой стадии заболевания малоинформативны.
Пациент с острым плечелопаточным периартритом обычно держит поражённую конечность согнутой в локте, иногда придерживает её другой рукой, чтобы избежать лишних движений в плечевом суставе. При пальпации сухожилия резко болезненны (болезненность может определяться в месте прикрепления ротаторов плеча, бицепса или под акромиальным отростком). При резко выраженном воспалении в этих местах наблюдается покраснение и некоторая припухлость, область под акромионом может слегка флюктуировать (колебаться). Флюктуация ткани при пальпации говорит о выраженном воспалении, сопровождающемся скоплением жидкости в суставных сумках или мышечных влагалищах.
Движения в плечевом суставе значительно затруднены или полностью невозможны из-за выраженного болевого синдрома. У пациента может подниматься температура до субфебрилитета и быть повышенным СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Рентгенография может выявить кальцификаты в сухожилиях или субакромиальной сумке. На ультразвуковом исследовании определяется утолщение сухожилий, наличие выпота в сухожильных влагалищах и субакромиальной и поддельтовидной сумках, кальцинаты с воспалительными участками вокруг них.
При дальнейшем развитии заболевания возникает хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (от греч. ankylos — согнутый) — неподвижность сустава, обусловленная сращением суставных поверхностей. При этом подвижность в плечевом суставе значительно ограничена. Боковое отведение осуществляется только за счёт лопаточно-ключичного сочленения, при фиксации лопатки это движение становится невозможным. Затруднены также внутренняя и наружная ротация плеча. Это особенно ярко проявляется в комбинированном с отведением руки движении (например, при закладывании руки за голову или за спину).
При пальпации болезненны места прикрепления сухожилий мышц, а также зона под акромионом. Температура и лабораторные показатели остаются в пределах нормы.
На рентгенограмме и ультразвуковом исследовании могут выявляться признаки остеопороза, остеосклероза, остеофиты (краевые разрастания костной ткани) в местах прикрепления сухожилий мышц, кальцинаты, утолщение и сморщивание капсулы плечевого сустава.
Лечение плечелопаточного периартрита
Лечение включает ограничение подвижности сустава, медикаментозные средства, физиотерапию, лечебную физкультуру и хирургические методы.
Консервативное лечение плечелопаточного периартрита начинается с ограничения подвижности сустава и прекращения воздействия провоцирующих факторов. При этом необходимо, чтобы пациент активно участвовал в процессе реабилитации. Ограничиваются только те движения, которые вызывают боль. Полное обездвиживание сустава в течение длительного времени не рекомендуется, так как может вызвать или усугубить его функциональную недостаточность в дальнейшем.
Медикаментозное лечение
В остром периоде используются медикаментозные средства, направленные на уменьшение боли, отёка и воспаления в поражённых тканях, а также мышечного спазма. Для этой цели широко используются блокады триггерных точек растворами новокаина или лидокаина в сочетании с кортикостероидами («Дипроспан», «Гидрокортизон» и т. д.).
При длительном болевом синдроме используют системную медикаментозную терапию. Хорошим обезболивающим действием при плечелопаточном периартрите обладают простые анальгетики («Парацетамол»). Применяют как селективные («Мелоксикам», «Целекоксиб», «Нимесил», «Найз»), так и неселективные («Диклофенак», «Отрофен» и др.) нестероидные противовоспалительные средства.
Для снятия мышечного спазма применяют миорелаксанты, особенно при мышечно-тоническом синдроме. Иногда при отсутствии эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных средств используют анальгетики центрального действия («Трамадол»).
Местное использование нестероидных противовоспалительных средств оказывает положительное воздействие, что особенно важно из-за отсутствия у этих препаратов системных побочных воздействий.
Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации, используется и локально. Она состоит, например, в периартикулярном введении препаратов гиалуроновой кислоты, собственной обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия), введении в триггерные зоны витаминов группы В.
Оперативное лечение
При адгезивном капсулите пременяется оперативное лечение с иссечением спаек и сращений, что увеличивает подвижность плечевого сустава и улучшает прогноз заболевания. Оперативное лечение рекомендовано также при полном разрыве сухожилий вращательной манжеты. Операция проводится артроскопически (внутрисуставно с помощью специального оборудования — артроскопа) или открытым доступом.
Физиотерапия
При лечении плечелопаточного периартрита эффективна физиотерапия: ультразвук и синусоидальные моделированные токи, а также электрофорез с лекарственными веществами.
Ультразвук, как и электрические импульсы определённой частоты, способен разрыхлять соединительную ткань и повышать проницаемость для лекарственных веществ. Эти физические свойства легли в основу терапевтических методов электро- и фонофореза. Чаще всего используется электрофорез (фонофорез) с гидрокортизоном, но могут применяться и другие лекарственные вещества. Также рекомендовано грязелечение и сульфидные ванны.
Лечебная физкультура
Кинезиотерапия ( греч. kinesis — движение, therapia — лечение) — форма лечебной физкультуры, естественный метод восстановления нарушений опорно-двигательного аппарата, который воздействует на систему связок, мышц и суставов.
При выполнении упражнений важно соблюдать правила:
Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения и реабилитации пациентов с плечелопаточным периартритом после окончания острого периода и купирования болевого синдрома.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при плечелопаточном периартрите:
Меры профилактики плечелопаточного периартрита:
При уже возникшем периартрите плечевого сустава профилактические мероприятия направлены на улучшение микроциркуляции и трофики тканей. Это массаж, самомассаж, плавание и лечебная физкультура.
Также важно лечить (или компенсировать) сопутствующие болезни, вызывающие нарушения питания тканей и ограничивающие движения в суставе:
Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НИЖЕГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н.И.ЛОБАЧЕВСКОГО
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПРИВОЛЖСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н.ПРИОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ
Федеральные клинические рекомендации
Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава (2015)
Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным c периартикулярной патологией плечевого сустава – одного из наиболее частых заболеваний в амбулаторной ортопедической практике. Описаны методики реабилитации при разных клинических формах периартикулярной патологии плеча. Определены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий при данной патологии.
Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, ревматологов, неврологов, терапевтов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, врачей-рефлексотерапевтов, медицинских сестер по массажу, медицинских сестер.
Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.
Введение
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, – одна из самых распространенных жалоб со стороны ОДА среди взрослого населения. Распространенность этой патологии составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин. Среди пожилых людей в возрасте 70 лет и старше каждый пятый предъявляет жалобы на боли в плече.
В большинстве случаев боли в плече связаны с патологией вращательной манжетой плеча (ВМП). Повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП) впервые было описано Монро в 1788. Исследования E.A.Codman (1931-1938). H.L.McLaughlin (1944-1951), J.S.Neviasers (1962-1983), C.S.Neer (1972-1983), О.Е.Прудникова (1990-1998) способствовали развитию более точной диагностики данной патологии и выработке тактики ее лечения. Однако, несмотря на многочисленные исследования, она до сих пор плохо диагностируются не только у нас, но и за рубежом. Это связано с многообразием клинических проявлений, трудностью дифференциальной диагностики, а также недостаточной информативностью данных обычной рентгенографии. Не случайно поэтому, в клинической практике, по прежнему, встречается диагноз «плечелопаточный периартрит». Р.А.Зулкарнеев еще в 1979 г. определил его как «мусорную корзину», в которой скрывается недостаточный уровень врачебной квалификации.
Предлагаемые нами клинические рекомендации разработаны на основе анализа данных литературы и многолетнего клинического опыта ряда ведущих клиник Москвы и Нижнего Новгорода.
Диагностические принципы КР:
— периартикулярная патология плечевого сустава
Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем больным с периартикулярной патологией плечевого сустава
Противопоказания к применению КР:
Противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни
Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска
Медицинская реабилитация
В группу заболеваний обусловленных периартикулярной патологией плечевого сустава входят несколько заболеваний, которые объединяет синдром боли в плече, контрактура сустава и синдром нарушения плече-лопаточного ритма. Характер и выраженность указанных синдромов вариирует в достаточно широких пределах.
Тендинит или тендовагинит длинной головки двухглавой мышцы плеча. Причиной этой формы периартикулярной патологии плеча являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в сухожилии длинной головки бицепса в той его части, которая проходит через межбугорковую борозду. Анатомическая близость сухожилия длинной головки m. biceps brach. к сухожилиям надостной и подлопаточной мышц способствует частому ее вовлечению при тяжелом поражении ВМП.
Основные клинические симптомы: боли по передней поверхности плеча; усиление боли при выполнении движений с сопротивлением
Адгезивный капсулит плечевого сустава может быть первичным или вторичным. Первичный капсулит («замороженное плечо») характеризуется постепенным усилением болевого синдрома и снижением амплитуды движений в плечевом суставе, особенно – ротационных и отведения.
Часто это одно из проявлений комплексного регионарного болевого синдрома. В отличии от заболеваний ВМП при первичном капсулите отмечается: диффузность поражения капсулы плечевого сустава, проявляющееся фиброзом; вовлечение костных структур в виде регионарного остеопороза; ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях
Основные клинические симптомы: боль плохо локализована, более выражена по задней и передней поверхности плеча; ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе; изменение плечелопаточного ритма. Вовлечение дополнительной мускулатуры ведет к появлению болевых ощущений в области шеи и плечевого сустава.
Для постановки диагноза, как правило, достаточно данных клинического осмотра. Для уточнения диагноза может быть использовано МРТ плечевого сустава. Значение обычной рентгенографии плечевого сустава весьма ограничено
2. Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава
Основное место в реабилитации больных с разными формами периартикулярной патологии плечевого сустава принадлежит консервативному лечению. Оперативное вмешательство абсолютно показано только при полных разрывах сухожилий ВМП или длинной головки двухглавой мышцы плеча.
Реабилитационные мероприятия при париартикулярной патологии плеча должны проводиться в четко определенной последовательности. На начальном этапе они направлены на купирование болевого синдрома, при уменьшении которого приступают к восстановлению функции сустава и верхней конечности в целом.
При болевом ограничении активных движений в плечевом суставе (и сохранении пассивных движений) рекомендуется соблюдение щадящего двигательного режима, который состоит в ограничении нагрузки на пораженную руку. Возможно выполнение свободных маховых движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в безболевом диапазоне, активных упражнений для лучезапястного и локтевого суставов, пассивных движений в плечевом суставе. По мере уменьшения болевого синдрома добавляется механотерапия с помощью блока, активные упражнения для плечевого сустава облегченных условиях в с возрастающей амплитудой, гидрокинезотерапия.
При выраженном болевом синдроме, ограничивающим как активные, так и пассивные движения в плечевом суставе, пациентам рекомендуется носить руку на косынке или пользоваться фиксирующим ортезом, который обеспечивает покой и расслабление околосуставных мышц. Активные движения в плечевом суставе выполняются в безболевом диапазоне. Перед процедурой ЛФК целесообразно выполнять легкий массаж воротниковой зоны, области плечевого сустава и плеча, который можно сочетать с рефлексотерапией или аппаратной физиотерапией (СМТ, ЧЭНС, магнитотерапия). Тепловые воздействия на первоначальном этапе могут провоцировать усиление или рецидив боли.
В процессе реабилитации этой категории пациентов важно как можно раньше восстановить пассивную амплитуду движений с полным или максимально возможным расслаблением периартикулярных мышц. С этой целью используются пассивные движения (которые воспроизводит инструктор ЛФК), механотерапевтические аппараты (блоковые и с приводом), а также упражнения на расслабление околосуставных мышц. Используют произвольное расслабление, расслабление на удлиненном выдохе и ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц). Техника ПИРМ имеет ряд особенностей. Пациент усаживается на стул, полусогнутая рука помещается на стол и ей придается безболезненная установка (обычно с минимальным отведением и внутренней ротацией плеча). Производится серия изометрических напряжений при попытке свести лопатки, приподнять надплечье, выдвинут плечевой сустав вперед. Затем выполнятся попытка разогнуть предплечье, привести плечо (прижать локоть к туловищу), согнуть, разогнуть, отвести и повернуть его (наружная и внутренняя ротация). Все упражнения выполняют с медленным увеличением интенсивности сокращения, не доводя до боли. Затем переходят к пассивным движениям. При выполнении пассивных упражнений в первые процедуры пациент лежит на спине, его надплечье фиксирует рука инструктора или груз, пораженная рука согнута в локтевом суставе, ее захватывает инструктор другой рукой. Начинают движение в направлении, которое вызывает наименьшую боль, желательно их синхронизировать с дыханием и делать на удлинённом спокойном выдохе, темп выполнения упражнений рекомендуется медленный.
При использовании блоковой установки пациент сидит, рука полусогнута и подвешена на лямках, надплечье фиксировано рукой инструктора или повязкой типа портупеи. Движения выполняются с теми же методическими указаниями, что и лежа на спине. Выбирается наименее болезненное направление пассивных упражнений. Желательно плечу придавать при сгибании и отведении внутреннюю ротационную установку. Лишь после достижения почти полного и безболезненного сгибания можно переходить к отведению и в последующем к наружной ротации плеча. Следует начинать восстановление пассивной наружной ротации в нейтральной позиции (плечо приведено), затем при сгибательной его установке (плечо согнуто) и наконец при отведении плеча до горизонтального уровня (плечо отведено). При использовании аппаратов с приводом для восстановления пассивной амплитуды движений темп их должен быть максимально медленным, амплитуда увеличивается постепенно, ориентируясь на пределы, в которых возникает минимальная боль. Последовательность и приоритетные направления движений аналогичны ранее описанным. Для закрепления результата после гимнастики рука укладывается в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин. Первые дни лучше руку сгибать в локтевом суставе и отводить плечо в положении лежа на спине. В последующем, когда начинается восстановление наружной ротации, укладку можно делать в положении сидя, располагая полусогнутую руку на столе.
При резком ограничении пассивных движений в плечевом суставе и отсутствии болевого синдрома методика реабилитационных мероприятий иная. Назначается теплолечение – парафиновые аппликации на область пораженного плечевого сустава. Для повышения эффективности воздействия через несколько процедур теплолечения сочетается с одновременной коррекцией положением – рука укладывается во время аппликации парафина в положение возможной коррекции (предложение А.Ф. Каптелина). Рекомендуется делать «так называемую» динамическую укладку одновременно с тепловым воздействием. Для этого на плечевой сустав накладывается аппликация, пациент лежит на спине, надплечье фиксируется грузом, а рука помещается на наклонно расположенную полированную панель. Под воздействием тепла амплитуда отведения плеча увеличивается, и рука свободно откатывается или скользит по панели. После тепловой процедуры проводится массаж воротниковой зоны и плеча, который дополняет массаж плечевого сустава.
Лечебная гимнастика включает в себя пассивные упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений плеча, достаточно интенсивные с большим числом повторений в течение дня. Пассивные упражнения сочетаются с широко-амплитудными махами, смешанными висами, упорами, занятиями с предметами (гимнастическими палками, мячами и т.п.), механотерапией на маятниковых аппаратах и аппаратах с приводом. Кроме того, в комплекс мероприятий могут включаться физические упражнения в воде (свободные движения, с плавающими предметами, движения у бортика в т.ч. смешанные висы в воде и с блоком). Каждая процедура заканчивается коррекцией положением – фиксация руки в положении достигнутой коррекции. Для растяжения капсулы сустава используют мануальную терапию. Из физиотерапевтических воздействий применяется ультразвуковая терапия на область плечевого сустава.
При ограничении активных движений в плечевом суставе вследствие функциональной недостаточности коротких ротаторов плеча (и нормальном диапазоне пассивных движений в суставе) реабилитационные мероприятия проводятся с учетом данных мануального мышечного тестирования поврежденных мышц. При оценке 0 баллов реабилитационная способность отсутствует и реабилитационный прогноз неблагоприятный. Как правило, таким пациентам показано углубленное обследование для решения вопроса об оперативном лечении. При оценке 1 балл реабилитационный прогноз более благоприятный. Для восстановления мышечной функции используют изометрические упражнения и ассистированные движения с помощью инструктора, самопомощью, использованием блоков и т.д. Для активизации мышц может использоваться тренировка с БОС по ЭМГ. Перспективно использование также роботизированной механотерапии, когда аппарат с приводом воспроизводит движение пассивно, а пациент посильно в нем участвует (участие контролируется датчиками). Однако не во всех случаях удается при оценке 1 балл улучшить функцию, при неудаче показано дообследованные и решение вопроса об операции. При оценке 2 балла и выше реабилитационный прогноз обычно более благоприятный. В этих случаях используются упражнения, воспроизводящие двигательную функцию поврежденной мышцы в облегченных условиях. Для надостной мышцы это в положении лежа на спине отведение плеча при скольжении, откатывании и т.п. Для наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышца) сидя с полусогнутой рукой (плечо в нейтральном положении), локоть и предплечье опирается на полированную панель. Выполняется поворот плеча, скользя по панели. Аналогичные условия можно создать с помощью блоков, подвесив плечо и предплечье на лямках и с помощью грузов уравновесив их массу. Амплитуда движений должна быть максимально возможной, темп медленный или средний, число повторений достаточное для легкого утомления тренируемой мышцы. Обычно при утомлении начинает уменьшатся амплитуда активных движений даже в облегченных условиях. Постепенно выносливость к динамической работе восстанавливается и можно увеличивать нагрузку за счет включения движений с преодолением массы полусогнутой руки стоя или сидя. Лишь восстановив способность выполнять подобные активные движения с укороченным рычагом, но полной амплитудой, можно переходить к движениям с выпрямленной рукой (без дополнительной нагрузки). При оценке 2 балла в комплекс реабилитационных мероприятий включаются физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия). Выполняются движения с плавающими предметами на поверхности воды, свободные активные движения в воде. При восстановлении функции мышц до уровня 3 баллов выполняют упражнения в воде с погружением, с ручными ластами, с предметами в поде. Темп движений увеличивается для тренировки мышц с противодействием. К восстановлению нарушенного плече-лопаточного ритма можно приступать не ранее, чем будет достигнут уровень 3 балла. Используются упражнения со зрительным самоконтролем перед зеркалом в положении сидя или стоя. После его восстановления комплекс дополняется сложно-координированными движениями с дополнительным отягощением или противодействием. Это могут быть имитационные движения (плавание, гребля и т.п.). Комплекс реабилитационных мероприятий дополняет функциональная трудотерапия и тренировка бытовых навыков. Его могут успешно дополнять компьютерные игры с управлением за счет перемещения в пространстве руки.
При наличии импиджмент синдрома и полном диапазоне движений в плечевом суставе (как активных, так и пассивных) эффективным методом реабилитации являются периартикулярные лечебно-медикаментозные блокады с использованием малых доз кортикостероидов в область большого бугорка плечевой кости №1-2 с интервалом в 10-14 дней. Из физиотерапевтических процедур назначают фонофорез гидрокортизона (0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12) и электростимуляцию периартикулярных мышц. Показана иглорефлексотерапия по обезболивающей или гармонизирующей методике. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц-ротаторов плеча с использованием активных, активно-пассивных движений, изометрических упражнений, упражнений с сопротивлением и дозированным отягощением и тренажеров.
При бурситах целесообразно назначение физиотерапии (диадинамические или синусоидально-модулированные токи, интерференцтерапия) и рефлексотерапии по обезболивающим методикам.
При тендините длинной головки двухглавой мышцы плеча показано введение анестетиков в область межбугорковой борозды. На область сухожилия назначается фонофорез гидрокортизона 0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12, электрофорез йодида калия и новокаина (по продольной методике) №8-12. Используются упражнения для ротаторов плеча, двуглавой мышцы с возрастающим сопротивлением.
В связи с тем, что одним из провоцирующих факторов в развитии адгезивного капсулита является наличие у больных психо-эмоциональных нарушений, эти пациенты часто нуждаются в проведении психологической или психотерапевтической коррекции.
3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов с периартикулярной патологией плечевого сустава используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Клинические методы включают в себя в первую очередь анализ динамики болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), амплитуды активных и пассивных движений в плечевом суставе, симптомов сталкивания и изменения плече-лопаточного ритма.
Для объективизации изменений в периартикулярных тканях в процессе реабилитации может проводится динамическое исследование УЗИ или МРТ плечевого сустава.
Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure – DASH опросник исходов и неспособности руки и кисти
Отличным результатом считается сумма до 25 баллов,
от 26 до 50 – хорошим, от 51 до 75 – удовлетворительным,
от 76 до 100 – неудовлетворительным.
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций нет.
Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более чем 4000 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет.
Информация
Источники и литература
Информация
Рецензирование клинических рекомендаций:
экспертная группа по медицинской реабилитации Минздрава России,
экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.
Методология
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)
