подкожно подслизистый свищ прямой кишки код мкб
Свищ заднего прохода
Рубрика МКБ-10: K60.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
1. Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
— полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
— неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
2. По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
3. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
1. первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2. вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3. третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4. четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.
Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.
При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает.
При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией (MPT) для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие.
Свищ заднего прохода: Диагностика [ править ]
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
а) Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
— Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
— Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса);
— Исследование анального рефлекса;
— Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);
— Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов];
— Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища);
— Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей);
— Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);
— Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).
б) Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
— Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная;
— Компьютерная томография (КТ) малого таза и промежности;
— Магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ-ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру;
— Исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).
Дифференциальный диагноз [ править ]
При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.
Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:
— воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
— параректальными кистами, тератомами;
Свищ заднего прохода: Лечение [ править ]
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
— иссечение свища в просвет прямой кишки;
— иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
— иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
— иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
Профилактика [ править ]
В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны.
Прочее [ править ]
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.
Хронический параректальный свищ у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Хронический параректальный свищ (хронический парапроктит) –заболевание, протекающее по типу рецидивирующего воспаления с образованием параректального свища: характерны внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с более или менее выраженными рубцовыми изменениями клетчатки, а также наружное отверстие на коже промежности.У детей параректальные свищи наблюдаются не редко и большей частью имеют врожденный характер. Иногда они образуются после острого парапроктита.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| К 60.3 | Свищ заднего прохода |
| К 60.4 | Прямокишечный свищ |
| К60.5 | Аноректальный свищ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АРМ | – | аноректальные мальформации |
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированноечастичноетромбопластиновоевремя |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| МО | – | медицинская организация |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
Пользователи протокола: врачи общей практики, неонатологи, педиатры, детские хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация по форме:
· Полный;
· Не полный.
Классификация по глубине поражения:
· внутрисфинктерные;
· чрессфинктерные;
· внесфинктерные.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3,4]
Диагностические критерии
Жалобы:
· наличие свища;
· воспалительные изменения в области свища с возможными выделениями гноя, слизи, либо кишечного содержимого.
Анамнез жизни:
· наличие тератогенных факторов (анемия, инфекционные заболевания матери в I триместре беременности, вредные привычки, применение лекарственных препаратов обладающих тератогенным фактором и другие) во время беременности;
· упорные запоры с трещинами слизистой прямой кишки;
· наличие хронического восполения параректальной клетчатки.
Физикальные обследования:
Общий осмотр / perrectum: Наличие устья свища в параретальной зоне на разных позициях условного циферблата.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможно анемия, ускоренное СОЭ.
· Общий анализ мочи – лейкоцитурия, за счет местного воспалительного процесса.
· Биохимический анализ крови – возможно изменения связанные с вторичными патологиями почек (показатели креатинина, клиренс креатинина, проба Реберга, мочевина);
· Бактериальный посев мочи и на чувствительность к антибиотикам – определение микробного пейзажа, определение чувствительности к антибиотикам с целью проведения адекватной антибактериальной терапии.
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
· определение группы крови и резус-фактора.
Показания для консультации специалистов:
· консультация детского невропатолога – при нарушении мозгового кровообращения по гипоксически-ишемическому типу, при неврологической симптоматике и симптомов поражения ЦНС, при псевдобульбарных нарушениях;
· консультация неонатолога – при наличии сопутствующей патологии;
· консультация диетолога – при подборе питательных смесей;
· консультация детского уролога – при сочетании пороков мочевыделительной системы;
· консультация детского гинеколога – при сочетании порока наружный и внутренних половых органов;
· консультация детского пульмонолога – при наличии рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхо-обструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация детскогооториноларинголога – при сопутствующих патологиях ЛОР-органов;
· консультация детского кардиолога – при вторичныхкардиомиопатиях, кардитах, нестабильной гемодинамике;
· консультация кардиохирурга – для исключения врожденных пороков сердца;
· консультация реаниматолога – ранний послеоперационный период в условиях отделения реанимации, проведения интенсивной терапии;
· консультация детского фтизиатра – при подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
Диагностический алгоритм: (схемы)
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Н-фистула | наличие фистулы в преддверии либо в полости влагалища | Общий осмотр Perrectum | 1-При осмотре отмечается свищ в преддверии либо в полости влагалища 2- Каловые выделения из патологического свища 3-Болеет только девочки |
| Хронический параректальный свищ | Наличие патологического свища в параректальной области на разных позициях условного циферблата | Общий осмотр Perrectum | 1-При осмотре свищ обнаруживается в параректальной области 2-Восновном патологические выделения воспалительного характера 3-Болеют как девочки так и мальчики |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуразидин (Furazidin) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,5]
Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов согласно принципам ИВБДВ.
Терапия на догоспитальном этапе зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
· Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэритроцитарной взвесью при снижении согласно приказу по крови №666 приложение 417
· Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппнымлейкофильтрованным, вирусинактивированнымтромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
· Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия.
Перечень основных лекарственных средств;
· цефуроксим;
· цефтазидим;
· цефтриаксон;
· амикацин;
· гентамицин;
· метронидазол;
· флуконазол;
· анальгин 50%;
· димедрол 1%;
· этамзилат.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· альбумин 10,20%;
· глюкоза 5%,10%,15%;
· фуросемид.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства в течение 3 лет.
Индикаторы эффективности лечения:
· ежедневная одно-, двукратная дефекация;
· минимальная степень энкопреза;
· позывы на дефекацию;
· отсутствие рецидива свища.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[2,4]: на стационарном уровне проводится хирургическое лечение.
Немедикаментозное лечение:
· Режим предпочтителен палатный, в раннем послеоперационном периоде постельный.
· Диета – стол по возрасту.
· Усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.
· Уход за центральным катетером осуществляется обученным медицинским персоналом.
· Ежедневно проводятся перевязки 2-3 раза в день.
· Принципиально важным является постоянное подсушивание послеоперационной раны для профилактики расхождения деликатных швов промежности.
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов.
Терапия на этапе подготовки к операции зависит от наличия того или иного синдрома, имеющего место у конкретного больного.
· Анемический синдром требует заместительной терапии одногруппнойлейкофильтрованнойэр.взвесью при снижении согласно приказу по крови №666 приложение 417.
· Геморрагический синдром – остановить кровотечение, заместительная терапия одногруппным лейкофильтрованным, вирусинактивированным тромбоконцентратом. При дефиците плазменных факторов свертывания и ДВС синдроме трансфузия СЗП.
· Наличие инфекционных осложнений – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия, противовирусная терапия
Хирургическое вмешательство:
1) Инвагинационный метод устранения параректального свища по А.И. Ленюшкину.
Показания: наличие широкого параректального свища
Противопоказания: рецидив свища
2) Корытообразное иссечение параректального свища.
Показания: рецидив свища
Противопоказания: наличие воспалительного процесса в параректальной области
3) Рассечение параректального свища
Показания: наличие рецидива 2 и более раз
Противопоказания: нет
Дальнейшее ведение:
· при отсутствии рецидива свища амбулаторное наблюдение хирурга в течение 3 лет;
· при возникновении рецидива госпитализация в хирургическое отделение для повторного оперативного лечения не ранее 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие рецидива свища
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]
Показания для плановой госпитализации:
· Наличие патологического свища в параректальной области.
Показания для экстренной госпитализации:
· острый процесс парапроктита;
· гипертермия
Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.
МКБ-10
Общие сведения
В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.
Причины
По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.
Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.
Классификация
По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными. У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный. По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.
По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными. Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт. При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.
Симптомы свищей
Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.
Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.
Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.
В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.
Осложнения
Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.
Диагностика
Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).
При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.
При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.
Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.
Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.
Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.
Лечение свищей прямой кишки
Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.
При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.
Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.
Прогноз и профилактика
Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.
