подслизистое образование желудка код мкб

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением

84231cf866a467b2abf40377105b0449

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит [8].

Название протокола: Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций[4].
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация язвенной болезни [1]

В зависимости от локализации различают:

Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК

• стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).

Осложнения:

• Латентное, легкое, средней степени, тяжелое

Классификация гастродуоденального кровотечения

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Относительные противопоказания: крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) [7] (УД-C).
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез заболевания:

• Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).

Дифференциальный диагноз

Лечение

• стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)

Тактика лечения***

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:

комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери [7] (УД-А):

Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

• Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения – 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

• Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

• Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.

Источник

Функциональные гастроинтестинальные расстройства

84231cf866a467b2abf40377105b0449

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV – это комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (таблица 3, рисунок 1) [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, характеризующееся болями в животе, нарушением стула в отсутствии определяемых органических причин (таблица 4, рисунок 2).
ФД и СРК диагностируются в том случае, когда рутинные исследования, включая эндоскопию, не обнаруживают структурных или биохимических нарушений [3].

Название протокола: Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
К30.0
К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

CgA хроматогранин A
FODMAP ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы
GDNF глиальный нейротрофический фактор (glial cell line–derived neurotrophic factor)
H2-рецепторы гистаминовые рецепторы 2 типа
NGF фактор роста нервов (nerve growth factor)
PYY пептид (peptide) YY
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВЗК воспалительные заболевания кишечника
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖК желчные кислоты
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИОЗСН ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
ИПП ингибиторы протоновой помпы
КРР колоректальный рак
ППДС постпрандиальный дистресс синдром
СБЭ синдром боли в эпигастрии
СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
СРК синдром раздраженного кишечника
СРК-Д синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
СРК-З синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора
СРК-М смешанный вариант синдрома раздраженного кишечника
ФД функциональная диспепсия
ХКК холецистокинин
ХПН хроническая почечная недостаточность
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Уровень рекомендаций Описание
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
Степень рекомендаций:
1.Сильный

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Современная Римская классификация ФГИР построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом, а также основана на оценке симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Функциональные желудочно-кишечные расстройства согласно Римским критериям IV

A3 Гиперчувствительность к рефлюксу

A4. Ком в пищеводе
A5. Функциональная дисфагия

C2. Функциональный запор

C3. Функциональная диарея
C4. Функциональное абдоминальное вздутие / растяжение
C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

C6. Опиоид-индуцированный запор

D1. Центрально опосредованный синдром абдоминальной боли

D2. Синдром наркотического кишечника

F1. Недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль

F2a. Синдром m.Levator ani

F2b. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

F2c. Прокталгия Fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации

F3a. Неадекватная пропульсия при дефекации

F3b. Диссинергическая дефекация

G1. Младенческие срыгивания (младенческая регургитация)

G2. Синдром руминации

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческие колики

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая диспепсия

G7. Функциональный запор

H1. Функциональные тошнота и рвота

H1a. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота

H1b1. Функциональная тошнота

H1b2. Функциональная рвота

H1c. Синдром руминации

H2. Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром

H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — NOS

H3. Функциональные расстройства дефекации
H3a. Функциональный запор

H3b. Недержание кала без его накопления (неретенциальное недержание кала)

А. Расстройства пищевода
A1. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения
A2. Функциональная изжога
B. Гастродуоденальные расстройства
В1. Функциональная диспепсия
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром
B1b. Синдром эпигастральной боли
B2. Расстройства отрыжки
B2a. Чрезмерная наджелудочная отрыжка
B2b. Чрезмерная желудочная отрыжка
B3. Расстройства сопровождающиеся тошнотой и рвотой
B3a. Синдром хронической тошноты и рвоты
B3b. Синдром циклической рвоты
B3c. Синдром каннабиноидного гиперемезиса
С. Расстройства кишечника
C1. Синдром раздражённого кишечника (СРК)
СРК с преобладанием запоров (СРК-З)
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д)
СРК смешанного типа (СРК-См)
Не классифицируемый СРК (СРК-Н)
D. Центрально опосредованные нарушения желудочно-кишечной боли
Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди
E1. Билиарная боль
E1a. Функциональные расстройства желчного пузыря
E1b. Функциональное биллиарное расстройство сфинктера Одди
E2. Функциональное панкреатическое расстройство
F. Аноректальные расстройства
G. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: новорожденные/
Младенцы
H. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей: дети/подростки
Тип 1
Тип 2
Тип 3
Тип 4
Тип 5
Тип 6
Тип 7
Отдельные твердые комки, типа орехов, трудно продвигаются
В форме колбаски, но комковатый
В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный кал
Водянистый, без твердых частиц

Необходимо помнить, что:
· Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
· Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора. Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
· В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов [20].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы, предъявляемые пациентами с ФД, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Симптомы Функциональной диспепсии

Симптомы Характеристика
Боли в эпигастрии Под эпигастрием понимается область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые больные могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения.
Чувство жжения в эпигастрии Представляет собой неприятные жгучие ощущения в эпигастральной области.
Чувство переполнения в эпигастрии после еды Представляет собой неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке
Раннее насыщение Чувство, что желудок переполняется вскоре после начала приема пищи независимо от объема съеденной пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен.

Для облегчения описания симптомов диспепсии могут быть использованы пиктограммы (рисунок 1)
6af35a02e28bfc439ca14d266ded5612
Рисунок 1. Пиктограммы, описывающие основные симптомы при ФД (адаптировано с J.Tack, 2014 [5])

4b4ffe22a1df6039517367b544f3bec3
Схема 1. Алгоритм ведения ФД [10]

Жалобы, которые предъявляют пациенты с СРК оцениваются в соответствии с Римскими IV критериями*, на основании рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем, не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, ассоциированной с ≥ 2 критериями:
• связь с актом дефекации.
• изменение частоты стула
• изменение формы стула
* Симптомы беспокоят последние три месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза

Таблица 4. Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Другие абдоминальные симптомы (рисунок 2) также могут беспокоить пациентов с СРК. Перехлест с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями также свидетельствуют о возможном диагнозе СРК.

be76da530ec23063146fa724939cd848
Рисунок 2. Абдоминальные и внеабдоминальные симптомы синдрома раздраженного кишечника [23]

Физикальное обследование

Оценка психологических нарушений и социального стресса
1. Психологическая оценка пациентов с ФД. В патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.
Для диагностики психологических нарушений рекомендована шкала тяжести функциональных расстройств (рисунок 3). Использование данных психометрических опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [6, 7]. Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии.
Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [8,9,3].

Лабораторные исследования

2. Лабораторные показатели у пациентов с синдромом раздраженного кишечника:
Основные лабораторные исследования (таблица 5):
• Общий анализ крови (гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
• СРБ;
• Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
• При подозрении на воспалительные заболевания кишечника – фекальный кальпротектин.
Дополнительные лабораторные исследования:
• определение уровня гормонов щитовидной железы;
• определение альбумина крови, электролитов;
• анализ кала для выявления скрытой крови;
• водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой;
• Cl.dificile;
• эластаза кала.

Инструментальные исследования при ФГИР

2. Методы инструментальной диагностики СРК: илеоколоноскопия, УЗИ
7383bf84f9a5f4fa225a225328404a0b
Схема 2. Алгоритм ведения СРК (диагностика) [3]

Алгоритм обследования, симптомы тревоги при ФГИР

*В рекомендациях Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Канадской Ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) указывают возраст 60 лет и старше [22], немецкие авторы рекомендуют возраст > 45 лет [3]

При наличии симптомов тревоги у пациентов с диспепсией рекомендуется выполнить эндоскопическое обследование (схема 1).

Таблица 5. Диагностика синдрома раздраженного кишечника (симптомы тревоги)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ФГИР

1. Дифференциальный диагноз при ФД. Помимо органической патологии верхних отделов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, аденокарцинома), патологии панкреато-билиарной зоны, синдром диспепсии может наблюдаться при следующих заболеваниях (таблица 6):
• целиакия,
• сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза),
• системная склеродермия,
• инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе),
• хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия),
• хроническая почечная недостаточность,
• гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
• хроническая надпочечниковая недостаточность,
• лучевая болезнь,
• постваготомические расстройства,
• идиопатический гастропарез.

Также необходимо оценить медикаментозный анамнез: прием аспирина/НПВС/COX-2 ингибиторов, стероидов, бисфосфонатов, блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, препаратов железа и магния, препаратов растительного происхождения.

Часто, встречается «оверлап» ФД с синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [12]. Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.[12].

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ФД

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
целиакия Тяжесть в эпигастрии ЭГДС с залуковичным осмотром, биопсией. Серологические маркеры Отсутствие сглаженности ворсинок, аутоиммунных критериев
сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза) Тяжесть в эпигастрии Гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе, консультация эндокринолога Отсутствие верифицированного сахарного диабета
системная склеродермия Явления диспепсии Серологические и морфологические критерии, консультация ревматолога Отсутствие верифицированного системного заболевания
инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), Боли в эпигастрии ЭГДС, морфология, серология Отсутствие аутоиммунных и острофазовых маркеров, гистологической верификации
хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия) Диспепсия Эхокардиография, ЭГДС Отсутствие декомпенсированной патологии сердца и сосудов; признаков патологии по ЭГДС
хроническая почечная недостаточность Диспепсия Креатинин, скорость клубочковой фильтрации Отсутствие признаков хронической почечной патологии, в т.ч вторичной
гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз Диспепсия: тяжесть или боли в эпигастрии Гормоны щитовидной железы Эутиреоз

2. Дифференциальный диагноз СРК, критерии и обоснование дополнительных исследований представлены в таблицах 5 и 7

Таблица 7. Дифференциальный диагноз при СРК

1 Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, по МКБ-10 (F45.32) – повторяющееся возникновение физических симптомов (ощущения спазмов в области нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, диарея) наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки повторяющимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с данным расстройством [20].

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Агомелатин (Agomelatine)
Амитриптилин (Amitriptyline)
Бисакодил (Bisacodyl)
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine)
Домперидон (Domperidone)
Дулоксетин (Duloxetine)
Итоприд (Itopride)
Лансопразол (Lansoprazole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Миансерин (Mianserin)
Миртазапин (Mirtazapine)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Рабепразол (Rabeprazole)
Рифаксимин (Rifaximin)
Сертралин (Sertraline)
Сульпирид (Sulpiride)
Тиоридазин (Thioridazine)
Тофизопам (Tofisopam)
Тразодон (Trazodone)
Флувоксамин (Fluvoxamine)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(N06AB) Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(A07AA) Антибиотики
(N05AL) Бензамиды
(A02BC) Ингибиторы протонового насоса
(A06AB) Контактные слабительные препараты
(N06AA) Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
(N05BA) Производные бензодиазепина
(N05AC) Производные фенотиазина с пиперидиновой структурой
(A07FA) Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры
(N05BX) Прочие анксиолитики
(N06AX) Прочие антидепрессанты
(A03FA) Стимуляторы моторики ЖКТ

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение ФД. В тактике ведения ФД принят комплексный подход, направленный на коррекцию психологических, биологических и социальных факторов (схема 3).
6cab095e28a36a21020a5b4e0af2a700
Схема 3 – Первичный менеджмент функциональной диспепсии [4]

Немедикаментозное лечение СРК
Средствами первого ряда для лечения любых форм СРК считаются ознакомление пациента с возможными причинами заболевания и нелекарственными методами лечения, активный образ жизни, диета, а также исключение факторов, вызывающих появление симптомов [20-25, 27].

Увеличение физической активности улучшает симптомы СРК-З, поскольку способствует нормализации транзита по кишечнику и уменьшает вздутие.

Рекомендуемый режим: 20-60 минут от умеренных до интенсивных аэробных нагрузок 3-5 раз в неделю.

FODMAP Основные источники Максимальные дозы (порции)
Фруктаны Лук, чеснок, артишок, пшеница 0,2 г
Галактаны Зерновые, бобовые (фасоль, чечевица, нут) 0,3 г
Лактоза Молоко и молочные продукты
Фруктоза Яблоки, персики, мед, кукурузный сироп
Полиолы Ежевика, абрикос, яблоко, сорбит, ксилит, маннит

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия ФД
1. Лечение Н. pylori. В тактике ведения ФД обязательная диагностика H.pylori и последующая эрадикационная терапия при позитивном результате. После эрадикации H. pylori при наличии инфекции у пациентов с ФД, около 10% пациентов отмечают отсутствие симптомов в течение длительного времени (схема 2).

2. Эмпирическая антисекреторная терапия. При отсутствии инфекции Н.pylori или продолжающихся симптомах после ее успешной эрадикации, назначение стандартных доз ИПП в течение 4-8 недель может быть эффективным. Назначение ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов; старт терапии может быть с однократного приема за 30 минут до еды. При отсутствии эффекта по истечение 4 недель – ИПП дважды в день или перевод на другой ИПП. При положительном эффекте доза титруется до наименьшей эффективной (схема 2, таблица 8) [3, 4, 10]
657362839e6ed9d401c0752b83ce7c1c
Схема 3. Терапия функциональной диспепсии в зависимости от преобладающего синдрома [14]

Таблица 10. Терапия функциональной диспепсии

Методы Уровень доказательности Дозы
Фармакотерапия
ИПП 1 Стандартные дозы ИПП* 1 х /день
Прокинетики (домперидон, метоклопрамид, итоприд, прукалоприд, сульпирид, левосульпирид) 2
Фитотерапия: STW 5 1 20 капель х 3/день
Психофармакотерапия (ТЦА, нейролептики, СИОЗС): амитриптилин 2 25 мг/день 2 недели, далее 50 мг/день
Эрадикация Н. pylori 1 См. соответствующий стандарт
Немедикаментозная терапия
Психотерапия (когнитивная поведенческая терапия, гипноз и др) 2 _

*омепразол 20, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 1 × 1, лансопразол 30мг

Таблица 11. Сравнительная характеристика фармакологических свойств основных прокинетиков

Эффекты Итоприд Цизаприд Мозаприд Метоклопрамид Домперидон
Механизм действия D2-антагонист, ингибитор АЦХ 5-НТ4-агонист 5-НТ4-агонист D2-антагонист,
5-НТ4-агонист
D2-антагонист
Прокинетическое действие ++ ++ ++ ++ ++
Противорвотное действие + ++ +
Удлинение интервала QT + + +
Экстрапирамидные эффекты ± ± ± + ±

4. Альтернативная терапия. В лечении ФГИР, в том числе, оверлап синдрома, рекомендованы препараты растительного происхождения STW5 [1,13, 41].

Фармакотерапия СРК направлена на купирование доминирующих симптомов, связанных с нарушение моторики, абдоминальной болью или вздутием). Понимание патофизиологии СРК позволяет подобрать медикаментозную терапии в соответствии с патогенезом и типом заболевания (таблица 12).
b4bd3a2e747e3d8c0731b84aed9e9bee
Схема 4 – Алгоритм ведения СРК (фармакотерапия)

Таблица 12. Менеджмент СРК, основанный на основных симптомах (в соответствии с типом СРК)

1. Менеджмент СРК, вариант с преобладанием запора 20.
Назначение водорастворимой клетчатки в качестве первой линии в лечении запоров как наиболее доступного, недорого препарата с хорошим профилем переносимости, позволяет облегчить симптомы. В то время как осмотические слабительные, полиэтиленгликоль нормализуют частоту стула и консистенцию, но не влияют на абдоминальную боль или вздутие.
Фармакотерапия СРК-З проводится с учетом тяжести клинических проявлений, локальных особенностей и предпочтений пациента. К препаратам с широкой направленностью действия относят линаклотид и любипростон. Линаклотид – агонист гуанилатциклазы С, увеличивающий продукцию циклической гуанозин-монофосфотазы, что приводит к уменьшению запора посредством увеличения секреции воды, ускорения кишечного транзита; а также подавлению абдоминальной боли за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности. Несмотря на высокую эффективность линаклотида при СРК-З, применять препарат желательно после неудачи терапии растворимой клетчаткой или слабительными [23].
Другим препаратом, направленным на увеличение секреции жидкости является активатор хлорных каналов, любипростон, показавший положительный эффект на симптомы СРК-З, включая вздутие, нормализацию моторики кишечника, абдоминальные боли и выраженность запора.
Наличие боли при СРК является показанием к назначению спазмолитиков, включая антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов (таблица 12) [23,33]. Эффективность спазмолитиков можно увеличить, комбинируя их с симетиконом. Так, комбинация алверин/симетикон показала эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, а также улучшила профиль переносимости алверина [37].
На коррекцию восприятия боли, моторики кишечника, а также психо-эмоциональной сферы при СРК-З направлены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики ввиду их прокинетического эффекта (таблица 17) [41]
Другим препаратом с выраженным прокинетическим действием является прукалоприд (агонист 5-НТ4 рецепторов), демонстрирующий эффективность в отношении лечении запоров, в том числе, хронических идиопатических.
Таким образом, при минимальной выраженности запоров при инициации терапии модифицируется образ жизни, даются рекомендации по диете, приему водорастворимой клетчатки. Умеренная выраженность симптомов требует назначения осмотических слабительных, любипростона. При выраженном запоре могут быть рекомендованы линаклотид, стимулирующие слабительные, прукалоприд (таблицы 13-17).

2. Менеджмент СРК, варианта с преобладанием диареи [20-23]. Назначение водорастворимой клетчатки, имеющей свойства связывания воды и гелеобразования является оправданным при диарейном синдроме. Также на уменьшение выраженности симптомов при СРК-Д влияет назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (т.н FODMAP).
Фармакотерапия СРК-Д. Всем пациентам с жалобами на болевой и диарейный синдромы, выбор препаратов должен быть основан на тяжести клинических проявлений. Лоперамид, агонист μ-опиоидных рецепторов, показан при диарее, поскольку уменьшает перистальтику, удлиняет время желудочно-кишечного транзита, уменьшает секрецию жидкости в просвет кишечника. Элуксадолин – агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов, с периферическим механизмом действия на кишечник и минимальной биодоступностью. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, без вмешательства в моторику кишечника, таким образом, не вызывает запоров. Данный препарат одобрен EMA, United States Food and Drug Administration (FDA) и Нealth Canada.
В патогенезе развития диареи при СРК немалая роль отводится нарушению абсорбции солей желчных кислот. В связи с чем, в терапии СРК-Д также могут быть эффективны секвестранты желчных кислот (холестирамин).
Серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) – один из важных нейротрансмиттеров кишечника, влияющий на перистальтику и секрецию. Агонист 5-HT3 рецепторов, ондансетрон, замедляет кишечный транзит, в связи с чем показан при минимальной и умеренной СРК-Д.
В последние годы доказана роль кишечной микробиоты и антибиотиков в развитии СРК. Синдром избыточного бактериального роста, ассоциирован с СРК в-целом, и СРК-Д, в частности. Рифаксимин – антимикробный агент с минимальной абсорбцией и широким спектром действия, таргетно работающий в ЖКТ, с низким риском развития антибиотико-резистентности. Двухнедельный курс терапии рифаксимином нормализует профиль глобальных симптомов СРК, а также уменьшает диарею, абдоминальную боль, вздутие. Препарат подходит для долгосрочной терапии или необходимости повторения курса.
Широко применяемые спазмолитики и антидепрессанты/нейролептики купируют болевой синдром. Трициклические антидепрессанты удлиняют время кишечного транзита, потому являются более предпочтительными при СРК-Д (таблицы с 13 по 19), однако, дозы, предписываемые пациентам с СРК ниже дозировок, рекомендуемых в психиатрической практике (25-75 мг/день в сравнении с 200-300 мг/день) [41].

3. Менеджмент смешанного варианта СРК. Поскольку при смешанном варианте СРК пациенты отмечают и явления диареи и запора, тактика ведения должны быть адаптирована к текущему профилю. Рекомендуется принимать во внимание симптомы, беспокоящие в настоящее время и индивидуальные характеристики пациента, а также быть готовыми оценить ответ на предыдущую терапию. Пациентам с привычным приемом слабительных или антидиарейных препаратов в ряде случаев целесообразно отменить данный вид терапии с целью нормализации времени кишечного транзита.
Возможны диетические рекомендации, включая диету с низким содержанием FODMAP, при жалобах на диарею и вздутие.

Лечение метеоризма. Несмотря на отсутствие в настоящее препаратов, прицельно воздействующих на данный симптом, новые терапевтические разработки для лечения различных типов СРК, демонстрируют эффективность в отношении купирования вздутия, метеоризма. К таким препаратам можно отнести любипростон и линаклотид (СРК-З), а также рифаксимин и элуксадолин (СРК-Д). Кроме того, доказана эффективность диеты с низким содержанием FODMAP или диеты, рекомендованной National Institute of Health and Care Excellence (NICE).
Назначение пробиотиков, в среднем, около 4 недель, позволяет уменьшить вздутие, метеоризма [38], а также улучшает общие симптомы СРК [39]. Существуют некоторые противоречия в отношении выбора штаммов, поскольку применение препаратов с комбинацией штаммов, с одной стороны создаёт возможность синергического действия; с другой стороны, потенциальное конкурентное воздействие нескольких штаммов ведет к развитию нежелательных явлений [39]. Выбор дозы, как правило, зависит от выраженности симптомов, поскольку сравнение низкодозных и высокодозных режимов не показало существенной разницы в отношении купирования симптомов СРК. [40], таблица 16.

Таблица 13. Принципы фармакотерапии при различных типах СРК

Группа МНН Стартовая доза Максимальная доза Наиболее частые НЯ Комментарии
Блокаторы кальциевых каналов
Алверин/ симетикон 60/300мг 360 мг/сут
Мебеверин 300 мг/день 405 мг/день Аллергические реакции Преимущественно для купирования болевого синдрома (в сравнении с плацебо)
Пинаверия бромид 150 мг/день 300 мг/день Абдоминальные боли, спазмы, диарея Улучшение глобальных симптомов (в сравнении с плацебо)
Антихолинергические
препараты
Гиосцин 30 мг/день 60 мг/день Сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения Уменьшение абдоминальной боли
Другие Тримебутин 300 мг/день 600 мг/день Сухость во рту, запор, диарея Уменьшение абдоминальной боли
Тип Препарат Дозы
Просекреторные агенты Любипростон 290 мг/день
Осмотические слабительные Лактулоза
ПЭГ 350
15-30 мл дважды в день
17 г/день
Стимулирующие слабительные Пикосульфат натрия
Сенна

Бисакодил — 10 мг 1 раз в день
— 8,6-17,2 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)
— 5 мг 1 раз в день (избегать длительного приема, только для эпизодического пользования)

Штамм пробиотика Рекомендованная дозы Комментарии УД
B. clausii
(Enterogermina strains)
2 × 10 9 спор 3 раза в день Нормализация транзита ЖКТ, уменьшение диареи В
Saccharomyces boulardii 10 9 КОЕ/в капсуле 250 мг х 2 раза/день Улучшение по шкале качества жизни В
Синбиотические препараты Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus hermophiles, Вifidobact. bifidum, Lactobacillus bulgaricus не менее 2х10 9 КОЕ живых высушенных бактерий;1 раз в день Уменьшение диареи и метеоризмы С
Lactobacillus acidophilus 10 10 КОЕ х1 раз/день Уменьшение диареи С
Lactobacillus rhamnosus GG 4×10 9 КОЕ 1-2 раза в день Уменьшение диареи С

*при СРК, а также при Функциональной диспепсии, для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи на фоне эрадикации H.pylori

Таблица 17. Центральные нейромодуляторы при ФГИР

Группа МНН Дозы
ТЦА Амитриптилин
Дезипрамин
25-150 мг/день
25-150 мг/день
СИОЗС Циталопрам
Флуоксетин
Сертралин
10-40 мг/день
10-40 мг/день
50-150 мг/день
ИОЗСН Дулоксетин
Милнаципран
Венлафаксин
30-90 мг/день
50-100 мг/день
75-225 мг/день
Различные агенты Миртазапин (селективный alpha-2 адренергический агонист)
Тразодон (блокатор 5HT2 и обратного захвата серотонина)
Сульпирид
15-45 мг/день

75-150 мг/день
100-200 мг/день Атипичные антипсихотики (Антидепрессанты 2 поколения) Арипризол
Оланзапин 2,5-5 мг

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств представлены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств при ФГИР

МНН Фармакотерапевтическая группа Дозировка Код АТХ Уровень доказательности
Омепразол Ингибиторы протонового насоса Капсулы 20 мг. A02BC01 1
Пантопразол Ингибиторы протонового насоса Таблетки 20, 40 мг. A02BC02 1
Рабепразол Ингибиторы протонового насоса Таблетки 10, 20 мг A02BC04 1
Эзомепразол Ингибиторы протонового насоса Таблетки 10,20,40 мг. A02BC05 1
Лансопразол Ингибиторы протонового насоса Капсулы 30 мг A02BC03 1
Рифаксимин Ансамицины – бактерицидное, анти Таблетки 200 мг А07АА11 2
Домперидон Стимуляторы моторики ЖКТ Таблетки 10 мг. A03FA03 2
Метоклопрамид Стимуляторы моторики ЖКТ Раствор для в/в и в/м введения 5,10 мг. A03FA01 2
Итоприд Стимуляторы моторики ЖКТ Таблетки 50 мг. A03FA07 2
Сульпирид Нейролептик Таблетки 50, 100, 200 мг N05AL01 2
Амитриптилин Антидепресант Таблетки 10,25 мг N06AA09 2
МНН Фармакотерапевтическая группа Дозировка Код АТХ Уровень доказательности
Бисакодил Слабительное средство Таблетки 5 мг 2
Сертралин Антидепрессант (СИОЗС) Таблетки 50, 100 мг. N06AB06 2
Флувоксамин Антидепрессант (СИОЗС) Таблетки 50, 100 мг. N06AB08 2
Дулоксетин Антидепрессант (ИОЗСН) Капсулы 30, 60 мг. N06AX21 2
Миртазапин Антидепрессант со снотворным эффектом Таблетки 30 мг. N06AX11 2
Миансерин Антидепрессант со снотворным эффектом Таблетки 30 мг. N06AX03 2
Тразодон Антидепрессант со снотворным эффектом Таблетки 150 мг. N06AX05 2
Агомелатин Антидепрессант регулирующий циркадные ритмы Таблетки 25 мг. N06AX22 2
Тофизопам Транквилизатор Таблетки 50 мг. N05BA23 2
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) Транквилизатор Таблетки 0,5, 1, 2,5мг. N05BX 2
Тиоридазин Нейролептик Таблетки 10, 25 мг. N05AC02 2
B. clausii
(Enterogermina strains)
Противоаварийный пробиотик Капсулы А07FА 2
Saccharomyces boulardii Противоаварийный пробиотик Капсулы A07FA02 2
Синбиотические препараты L.rhamnosus, L.acidophilus, Str. hermophiles, В.bifidum, L.bulgaricus не менее 2х10 9 КОЕ живых высушенных бактерий; 1 раз в день Флаконы, капсулы 3
Lactobacillus acidophilus 10 10 КОЕ х1 раз/день Капсулы 3
Lactobacillus rhamnosus GG 4×10 9 КОЕ 1-2 раза в день Капсулы 3

Дополнительные методы психологической коррекции назначаются при неэффективности фармакотерапии в течение 12 месяцев [27]:
1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Гипнотерапия
3. Акупунктура

Хирургическое вмешательство: нет.

Динамическое наблюдение. Любые мероприятия должны быть согласованы между специалистом здравоохранения и пациентом. Оценка эффективности терапии проводится на 4-8 неделях терапии. Прежде, чем прекратить терапию, врач должен оценить приверженность к лечению, изменение образа жизни и диетических привычек. Во время регулярного ежегодного мониторинга любые проявления «симптомов тревоги» должны быть поводом для углубленного обследования и/или направлению к специалисту второго уровня (гастроэнтерологу)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензенты:

Источник

Adblock
detector