повг код по мкб 10

Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены (K43.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Примечание. В данную подрубрику включены:
— надчревная грыжа живота;
— инцизионная грыжа живота.

Согласно принятому Европейским обществом герниологов определению, инцизионной грыжей называют «любой дефект брюшной стенки с или без выпячивания в области послеоперационного рубца, выявляемый пальпаторно при клиническом осмотре или с помощью визуализации».

Некоторые авторы относят к грыжам белой линии живота также околопупочную грыжу, которая согласно МКБ-10 кодируется в другой подрубрике (см. «Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены»- K42.9).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация как врожденных, так и приобретенных грыж передней брюшной стенки отсутствует.

Грыжи белой линии

По месту образования делятся на:

Примечание. Околопупочные грыжи рассматриваются МКБ-10 в подрубрике «Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены» (K42.9).

Классификация инцизионных вентральных грыж (Шеврель и Рат, 2000):

2. Разделение ИВГ по размеру (обозначается буквой W) с шагом в 5 см от самых маленьких, где W₁ 15 см.

Были также предложены варианты классификации ИВГ (модификации) такими авторами, как Шумпелик (2000), Амматуро и Басси (2005), Дитц и соавт. (2007). Единая классификация, стандартизирующая оценку эффективности лечения и прочее, в рамках согласительной комиссии Европейского общества герниологов пока не разработана.

Источник

Послеоперационная вентральная грыжа

Общие сведения

Послеоперационной (вентральной грыжей) является дефект на передней брюшной стенке, сопровождающийся смещением (выходом) органов в грыжевой мешок, образовавшийся на месте послеоперационного рубца после ранее проводимого хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Вентральная грыжа формируется в послеоперационный период (чаще всего в течение года после операции).

Вентральная грыжа состоит из грыжевых ворот (дефект в мышцах брюшной стенки), грыжевого мешка (растянутая часть брюшины) и грыжевого содержимого — части органа/органа, расположенного в грыжевом мешке.

Дефект проявляется при напряжении живота и полностью пропадает в положении лежа. Вентральные грыжи являются распространенной хирургической патологией. По данным различных авторов послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) возникают у 4-15% пациентов, перенесших лапаротомию. Наиболее часто возникают после экстренных хирургических вмешательств (после срочного удаления желчного пузыря, кесарева сечения). По локализации послеоперационные грыжи могут образовываться в различных отделах передней/боковой брюшной стенки, однако в структуре вентральных грыж преобладают грыжи срединной локализации. Из-за особого механизма возникновения паховой послеоперационной грыжи ее встречаемость значительно ниже. Код послеоперационной вентральной грыжи по МКБ- 10: K43.0.

Практически осложняться послеоперационными грыжами могут любые операции на брюшной полости, однако наиболее часто грыжи после оперативного вмешательства образуются после удаления желчного пузыря, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, перитонита, аппендицита, грыжи белой линии живота/пупочной грыжи, миомы матки, кисты яичника, после кесарева сечения, проникающих ранений брюшной полости. В норме формирование послеоперационного рубца происходит на протяжении 2,5-3 месяцев, а окончательная его организация завершается через 12 месяцев.

Тенденция к росту образования вентральных грыж передней брюшной стенки (пупочные, околопупочные, грыжи белой линии живота) прямо коррелирует с возрастом пациента. Вентральная грыжа в пожилом возрасте обусловлена чаще всего жировым перерождением/атрофией мышечной ткани живота, наличием полиорганной патологии, уменьшением эластичности фасций/истончением апоневрозов, частичной гипотонией, увеличением в тканях передней брюшной стенки размеров/количества «слабых мест».

Кроме ускоренного развития инволюционных процессов в мышечных/соединительнотканных структурах брюшной стенки и замедления интенсивности репаративных процессов у пациентов в пожилом возрасте (старше 60 лет) и старческого возраста (свыше 75 лет) присутствуют и другие факторы риска: хроническая дыхательная недостаточность, затруднение мочеиспускания, запоры, аневризма брюшного отдела аорты. Послеоперационные вентральные грыжи у пациентов старше 60 лет зачастую приводят к инвалидизации, а при их осложнении и к летальному исходу.

В целом наличие вентральной грыжи и отсутствие адекватного лечения сопровождается высоким риском развития осложнений: ущемление внутренних органов, воспаление грыжевого содержимого, развитие угрожающего жизни больного острого перитонита.

Патогенез

В патогенезе развития послеоперационной грыжи лежат изменения структурной организации апоневроза. Характерно реомоделирование соединительной/мышечной ткани, обусловленное дистрофическими/восстановительными процессами. Процессы восстановления рассматривается в качестве заместительных компенсаторных процессов в ответ на гибель части ткани апоневроза. Трофическая функция апоневроза существенно снижается, что обусловлено редукцией микроциркуляторного русла, способствующей деструктивным трофическим изменениям соединительной ткани. В следствие нарушения метаболизма соединительной ткани апоневроз истончается, отмечается разволокнение коллагеновых пучков, а между его волокнами образуются заполненные жировой тканью пространства. Снижается соотношение коллагена I и III типов. Архитектоника рубца имеет разнонаправленные идущие в разных плоскостях эластические/коллагеновые волокна, образуя структуру неоформленной плотной соединительной ткани. Это существенно снижает прочность передней брюшной стенки и адаптацию ее к механическим нагрузкам, способствуя образованию грыж.

Классификация

Для вентральных грыж характерны разнообразие их локализации, размеров, форм, что затрудняет создание единственной их классификации. Согласно характерным признакам, выделяют:

По составу грыжевого мешка: большой сальник, петли тонкого кишечника, мочевой пузырь, желудок.
По вправимости: вправимая/невправимая.

Причины

К основным причинам развития послеоперационных грыж относятся:

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев основным симптом является наличие выпячивания по линии/по сторонам послеоперационного рубца, для которого характерно:

Анализы и диагностика

Постановка диагноза уже на стадии физического обследования трудностей не вызывает: наличие в вертикальном положении несимметричного выпячивания в области послеоперационного рубца, увеличивающегося при покашливании/натуживании пациента и исчезающего в положении лежа является достоверным симптомом грыжи. Реже через истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель. Более детальные сведения о размерах/форме грыжи, изменения в мышечно-апоневротических структурах, наличии спаечных процессов можно получить с помощью инструментальных методов обследования: МРТ, КТ, УЗИ/обзорная рентгенография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия.

Лечение

Лечение послеоперационной грыжи проводится исключительно хирургическим путем и его задачей является возвращение в правильное анатомическое положение грыжевого содержимого (в брюшную полость) и восстановление целостности (пластика) брюшной стенки. Какое-либо лечение послеоперационной грыжи брюшной полости без операции неэффективно, поскольку не приводит к ликвидации дефекта брюшной стенки. Однако в ряде случаев (наличие противопоказаний/отказ пациента от операции) приходится обходится без операции. Противопоказанием к проведению операции может быть заболевания со стороны сердечной/дыхательной системы, беременность, нарушение свертывания крови. Консервативное лечение направлено не на ликвидацию дефекта брюшной стенки, а на предупреждение осложнений и включает:

Принципы хирургического лечения. Оперативное вмешательство по поводу послеоперационных грыж состоит из двух этапов:

Существуют две группы методик пластики — натяжные и ненатяжные методы.
Натяжная пластика осуществляется местными тканями без их значительного натяжения и заключается в ушивании не рассасывающимися нитками дефекта апоневроза брюшной стенки. Однако эта методика используется в случаях небольшого размера дефекта апоневроза.

Ненатяжная пластика (закрытие дефекта апоневроза синтетическим протезом) является наиболее рациональным методом герниопластики. Наиболее часто используются сетчатые эндопротезы из различного материала (полипропиленовые, полиэфирные, политетрафлюороэтиленовые).

При этом, натяжение собственных тканей организма не возникает, протез постепенно прорастает соединительно-тканной капсулой, практически отсутствуют боли после операции, характерна относительно ранняя трудовая реабилитация прооперированного.

Однако, внедрение в качестве пластического материала синтетических сетчатых эндопротезов привело к появлению новых, ранее не встречавшихся при грыжесечениях аутотканями осложнений: отторжение эксплантата, образование в области расположения сетки кист, прорезывание швов в местах крепления протеза, инфицирование имплантанта, образование кишечных свищей, миграция синтетического протеза в брюшную полость, развитие спаечной кишечной непроходимости.

С целью минимизации осложнений при операции по поводу послеоперационных грыж показано однократное назначение антибиотиков широкого спектра действия (Ампициллин, Цефоперазон, Амоксициллин с Клавулановой кислотой, Имипенем + Циластатин, Пиперациллин +Тазобактам и др.).

Источник

Грыжи передней брюшной стенки у детей

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки.
Анатомические особенности этой области способствуют образованию пупочной грыжи.
· После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность.
· Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвития брюшная фасция закрывает его толькочастично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотная, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушения тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Вентральная грыжа формируется после консервативного или оперативного лечения эмбриональной грыжи или гастрошизиса.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
K42.0	Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
K42.1	Пупочная грыжа с гангреной
K42.9	Пупочная грыжа без непроходимости и гангрены
K43.0	Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены
K43.1	Грыжа передней брюшной стенки с гангреной
K43.9	Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПС	врожденный порок сердца
МНО	международное нормализованное отношение
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭКГ	электрокардиография
ЭХОКГ	эхокардиография

Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I.Грыжа белой линий живота (эпигастральная)
II. Пупочная грыжа
III. Околопупочная грыжа
IV. Спигелиевы грыжи
V. Вентральная грыжа (послеоперационная)
1) небольшие – дефект апоневроза не превышает 8-10 см;
2) большие – с дефектом апоневроза свыше 10-12 см;
3) гигантские – более 15 см.
Вентральная грыжа подразделяется на вправимые (с широким основанием) и невправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребенок начинает вставать и ходить, внтурибрюшное давление растягивает больше кожу, чем брюшную полость, и грыжа увеличивается в размерах.
VI. Приобретенная грыжа
VII. Рецидивные
VIII.Ущемленные грыжи

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3

Диагностические критерии

Физикальные обследования:
· Грыжа белой линий живота(эпигастральная) – обычно протекает бессимптомно и выявляются случайно родителями или при профилактических осмотрах чаще у детей старше 2-3 лет жизни. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота между пупком и мечевидным отросткомопределяется округлое, гладкое, эластическое, безболезненное, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.
· Пупочная грыжа–при осмотре в пупочной областипроявляется выпячивание округлой или овальной формы. В спокойном состоянии и в положении лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо пальпируются незамкнутое пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве ребенка, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.
· Околопупочная грыжа– при внешнем осмотре ребенка параумбликальную грыжу трудно отличить от пупочной, но пальпация грыжевого кольца легко позволяет определить, что она находится над пупком. Пупочное кольцо при околопупочных грыжах бывает полностью замкнутым.
· Спигелиевы грыжи – проявляются в виде опухолевидного образования, которые выбухают периодически при напряжении или во время крика в нижнем отделе или в боковом фланге живота. Содержимым грыжевого мешка может быть сальник или петли кишечника.
· Вентральная грыжа– в области передней брюшной стенки, а именно в области послеоперационного рубцаопределяется грыжевое выпячивание, покрытое кожей, чаще имеющее полушаровидную форму. При пальпации в грыжевом мешке определяются кишечные петли, а грыжевыми воротами служат края прямых мышц живота.
Ущемленные грыжи, как и рецидивы у детей чрезвычайно редкое явление.

Лабораторные исследования:обычно неущемленная (неосложненная) грыжа передней брюшной стенки не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования:
· при сомнительных случаях для дифференцирования можно провести ультразвуковое исследование области патологического выпячивания.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С
· анализ крови на ВИЧ
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС
консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
грыжи передней брюшной стенки	увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота.	физикальныйосмотр	увеличение выпячивания при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание), определение при пальпации выпячивания мягкоэластической консистенции; вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, положительный симптом кашлевого толчка, пальпация грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок.
доброкачественные новообразования брюшной стенки (липомы, фибролипомы, нейрофибромы)	увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота.	физикальный осмотр	локальное разрастание ткани, постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]:данные пациенты на амбулаторном уровне не лечатся. Но до операции на этапе подготовки к оперативному лечению – рекомендуется ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Немедикаментозное лечение:
Примерно в 60% случаев у детей с пупочной грыжей в процессе роста происходит самоизлечение, наступающее обычно к 2-3 годам. Укрепление мышц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствуют ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 месяца жизни. Укладывание на живот за 15-20 минут до кормления способствуют повышению общего тонуса и развитию мышц, в том числе брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, а также направленный на укрепление мышц брюшного пресса. Рекомендуются плавание.
При вентральной грыже лечение начинают с момента установки диагноза, обычно с периода новорожденности. Развитию мышц брюшной стенки и брюшной полости способствуют ежедневный массаж и ношение бандажа препятствующего растяжению кожи.

Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: направление детей в хирургический стационар для плановой операции.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2,4-6]:на стационарном уровне единственно радикальный метод лечения параумбликальной, вентральной грыжи, грыжи белой линий живота, а также спигелиевы грыжи – оперативный.
Большинство пупочных грыж имеет тенденцию к самопроизвольному излечению. Учитывая столь благоприятное естественное течение пупочных грыж, показания к хирургическому лечению лишь в тех случаях, когда она продолжает определятся в возрасте после 4-5 лет, а также у тех детей, которые имеют сопутствующую патологию соединительной ткани.

Медикаментозное лечение:
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.

№ п/п	Наименование ЛС	Пути введения	Доза и кратность применения (количество раз в день)	Длитель ность применения	УД, ссылка
1	Парацетамол	в/м, в/в,peros, ректально	максимальная разовая доза 10–15 мг/кг, максимальная суточная доза — до 60 мг/кг. Кратность назначения — до 4 раз в сутки	Максимальная продолжительность лечения 5–7 дней.	В
2	Ибупрофен	в/м, в/в, peros, ректально	Суспензия для приема внутрь — 5—10 мг/кг 3 раза в день. Максимальная суточная доза — 100 мг.	Максимальная продолжительность лечения 5–7 дней.	В

Перечень основных лекарственных средств:
болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания.в послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение, пластика брюшной стенки(грыжи белой линии живота, пупочная грыжа, вентральная грыжа, спигелиевы грыжи).

Показания для проведения оперативного вмешательства:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза грыжи передней брюшной стенки.

Противопоказания для проведения планового оперативного вмешательства:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
· абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как редких случаях возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 4

Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной грыжей передней брюшной стенки при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка – современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев). При пупочных грыжах – после 4-5 летнего возраста. При вентральной грыже – в возрасте 2-5 лет.

Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной грыжи передней брюшной стенки является показанием для ургентной госпитализации.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
2) Мустафинов Дулат Ахметкалиевич– старший ординатор-хирург отделения детской хирургии и трансплантации №1 Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
3) Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, хирург отделения детской хирургии и трансплантации №1 Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
4) Рустемов Дастан Зейноллаевич – хирург отделения детской хирургии и трансплантации №1 Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5) Ахтаров Кахриман Махмутжанович–хирург отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
6) Мажитов Талгат Мансурович– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана» г. Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Аскаров Мейрам Сатыбалдинович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник