врожденный сепсис код по мкб 10

Бактериальный сепсис новорожденного (P36)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Бактериальный сепсис новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и/или подтвержденной положительной культурой крови [9].

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• определение газов крови и электролитов.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.

• рентгенография органов брюшной полости при некротическом энтероколите зависит от стадии заболевания (смотрите клинический протокол «Язвенно–некротический энтероколит»).

Лечение

• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

Антибиотик Доза в мг Доза в мл
1-7 день жизни 8 и старше день жизни 1-7 день жизни 8 и старше день жизни
100 мг/кг каждые 12 часов 100 мг/кг каждые 8 часов 1.0 мл/кг каждые 12 часов 1.0 мл/кг каждые 8 часов
50 мг/кг каждые 12 часов 50 мг/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 12 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов
75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе 75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе 0.2 мл/кг в единичной дозе 0.2 мл/кг в единичной дозе
75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно 75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно 0.2 мл/кг один раз ежедневно 0.2 мл/кг один раз ежедневно
30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно 30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно 0.25 мл/кг один раз ежедневно 0.25 мл/кг один раз ежедневно
Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов 30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов 0.25 мл/кг каждые 12 часов 0.25 мл/кг каждые 12 часов
50 мг/кг каждые 8 часов 50 мг/кг каждые 6 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 6 часов
50 мг/кг каждые 12 часов 50 мг/кг каждые 8 часов 0.5 мл/кг каждые 12 часов 0.5 мл/кг каждые 8 часов
12,5 мг/кг каждые 6 часов 12,5 мг/кг каждые 6 часов 0,5 мл/кг каждые 6 часов 0,5 мл/кг каждые 6 часов
Менее 2 кг.: Менее 2 кг.:
4 мг/кг один раз ежедневно 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов 0,4 мл/кг один раз в день 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
2 кг и более: 2 кг и более:
5 мг/кг один раз ежедневно 7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов 0,5 мл/кг один раз в день 0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов
100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день 100 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз в день 0.5 мл/кг один раз в день 0.5 мл/кг один раз в день
100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно 100 мг/кг (100000 единиц/кг) однократно 0.5 мл/кг однократно 0.5 мл/кг однократно

Другие виды лечения: не проводится.

• При осложнении и развитии пневмоторакса: пункция плевральной полости и постановка активного аспиратора (дренаж по Бюлау).

• Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

Источник

Бактериальный сепсис новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии

Протокол: «Бактериальный сепсис новорожденного»

Коды МКБ:

Р36 Бактериальный сепсис новорожденного

Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В

Р36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками

Р36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus)

Р36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками

Ρ36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)

Ρ36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами

Ρ36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами

Ρ36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.):

— ранний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте 0-72 часа после рождения;

— поздний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте > 72 часов после рождения.

Этиология и патогенез

Этиология

Ранний неонатальный сепсис (наиболее частые возбудители):

— стрептококки группы Б;

— гемофильная палочка и др.

Поздний неонатальный сепсис:

— энтеробактерии (клебсиелла, протей и др.);

Частота позднего неонатального сепсиса:

— (Stallet et al., 2002).

Факторы и группы риска

1. Факторы риска раннего неонатального сепсиса:

— положительный посев на стрептококк группы В в 36 недель беременности;

— безводный период более 18 час.;

— температура тела у матери в родах более 38°С;

— в анамнезе сепсис, вызванный стрептококком В у предыдущего ребенка.

2. Факторы риска позднего неонатального сепсиса:

— перекрестное заражение (слишком много младенцев в отделении, неправильное соотношение медсестра/пациент);

— раздельное содержание ребенка с матерью;

— нерациональная антибактериальная терапия;

— плохое мытье рук персоналом.

Диагностика

Диагностические критерии:

— анамнез (факторы риска);

— клинические проявления (клинические симптомы сепсиса неспецифичны);

Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции:

— изменения в поведении / мышечном тонусе;

— бледность кожных покровов;

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

— общий анализ крови (OAK);

Бактериологическое исследование крови:

1. Изменения в лейкограмме, которые могут указывать на наличие инфекции: количество лейкоцитов 30 тыс. в 1-е сутки жизни, или > 20 тыс. со 2-х суток жизни.

3. Абсолютное количество незрелых нейтрофилов > 1,44.

4. СОЭ > 10 (0-7 дней жизни) и > 15 (> 7 дней жизни).

5. С-реактивный белок (СРБ) > 1 мг/100 мл.

6. Рентгенография органов грудной клетки при расстройстве дыхания.

7. Люмбальная пункция (ЛП) при неврологических расстройствах.

Лечение

Тактика лечения

Лечение бактериального сепсиса

А. Обследование и лечение новорожденного при наличии факторов риска (нет клинических признаков инфекции):

1. Назначить OAK, СРБ:

— 2 патологических признаков → взять посев крови (у новорожденных с массой тела 2 патологических признаков, АБ 7-10 дней;

— прекратить АБТ после 5 дней.

— посев крови положительный;

— клинические симптомы сохраняются;

— изменения в лейкограмме, СРБ.

Продолжить АБТ до 10 дней (при менингите до 14-21 дня) с учетом результатов бакпосева.

Антибактериальная терапия

При раннем неонатальном сепсисе:

— полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;

— цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.

При позднем неонатальном сепсисе: антистафилококковый пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды.

Перечень основных медикаментов

Дозы антибиотиков

Антибиотик

Доза в мг

Доза

в мл

8 и старше день жизни

8 и старше день жизни

Ампициллин ТОЛЬКО для менингита

100 мг/кг каждые 12 часов

100 мг/кг каждые 8 часов

1.0 мл/кг каждые 12 часов

1.0 мл/кг каждые 8 часов

Ампициллин для сепсиса

50 мг/кг каждые 12 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

0.5 мл/кг каждые 12 часов

0.5 мл/к г каждые 8 часов

Бензатин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не проходила лечение от сифилиса

75 мг/кг (100000 единиц/ кг) в единичной дозе

75 мг/кг (100000 единиц/кг) в единичной дозе

0.2 мл/кг в единичной дозе

0.2 мл/кг в единичной дозе

Бензатин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

75 мг/кг (100000 единиц/ кг) один раз ежедневно

75 мг/кг (100000 единиц/кг) один раз ежедневно

0.2 мл/кг один раз ежедневно

0.2 мл/кг один раз ежедневно

Бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

30 мг/кг (50000 единиц/ кг) один раз ежедневно

30 мг/кг (50000 единиц/кг) один раз ежедневно

0.25 мл/кг один раз ежедневно

0.25 мл/кг один раз ежедневно

Бензилпенициллин для врожденного сифилиса с поражением ЦНС

30 мг/кг (50000 единиц/ кг) каждые 12 часов

30 мг/кг (50000 единиц/кг) каждые 12 часов

0.25 мл/кг каждые 12 часов

0.25 мл/кг каждые 12 часов

Бензилпенициллин для столбняка

60 мг/кг (100000 единиц/ кг) каждые 12 часов

60 мг/кг (100000 единиц/кг) каждые 12 часов

0.5 мл/кг каждые 12 часов

0.5 мл/кг каждые 12 часов

Цефотаксим ТОЛЬКО для менингита

50 мг/кг каждые 8 часов

50 мг/к г каждые 6 часов

0.5 мл/кг каждые 8 часов

0.5 мл/кг каждые 6 часов

Цефотаксим для сепсиса

50 мг/кг каждые 12 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

0.5 мл/кг каждые 12 часов

0.5 мл/кг каждые 8 часов

50 мг/ кг однократно

50 мг/кг однократно

0.5 мл/кг однократно

0.5 мл/кг однократно

Клокеациллин (оральное введение)

50 мг/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

2 мл/кг каждые 8 часов

2 мл/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

2 мл/кг каждые 8 часов

2 мл/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

0,5 мл/кг каждые 8 часов

0,5 мл/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

50 мг/кг каждые 8 часов

0,5 мл/кг каждые 8 часов

0,5 мл/кг каждые 8 часов

12,5 мг/кг каждые 6 часов

12,5 мг/кг каждые 6 часов

0,5 мл/кг каждые 6 часов

0,5 мл/кг каждые 6 часов

4 мг/кг один раз ежедневно

7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/ кг каждые 12 часов

0,4 мл/кг один раз в день

0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов

5мг/кг один раз ежедневно

7,5 мг/кг один раз в день ИЛИ 3,5 мг/ кг каждые 12 часов

0,5 мл/кг один раз в день

0,75 мг/кг один раз в день ИЛИ 0,35 мг/кг каждые 12 часов

Прокаин бензилпенициллин для врожденного сифилиса без поражения ЦНС

100 мг/кг (100000 единиц/ кг) один раз в день

100 мг/ кг (100000 единиц/кг) один раз в день

0.5 мл/кг один раз в день

0.5 мл/кг один раз в день

Прокаин бензилпенициллин для бессимптомного ребенка, мать которого не получала лечения от сифилиса

100 мг/кг (100000 единиц/ кг) однократно

100 мг/ кг (100000 единиц/кг) однократно

0.5 мл/кг однократно

0.5 мл/кг однократно

Разведение антибиотиков

Антибиотик

Разведение

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 1.8 г (2.4 миллионов единиц) сухого вещества = 360 мг/мл (480 000 единиц/мл)

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 600 мг (1 миллион единиц) сухого вещества = 120 мг/мл (200000 единиц/мл)

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с

250 мг сухого вещества = 50 мг/мл

Клоксациллин для инъекций

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 500 мг сухого вещества = 100 мг/мл

Клоксациллин для орального применения

Добавьте 5 мл кипяченной воды в бутылочку с 125 мг сухого вещества = 25 мг/мл

Эритромицин для орального применения

Добавьте 5 мл кипяченной воды в бутылочку с 125 мг сухого вещества = 25 мг/мл

Используйте 10 мг/мл, 2 мл ампулу = 10 мг/мл

Добавьте 5 мл стерильной воды в бутылочку с 1 г (1 миллион единиц) сухого вещества = 200

мг/мл (200 000 единиц/мл)

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:

1. Обеспечить тепловую защиту.

2. Назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.

4. Оценивать состояние новорожденного каждые 6 часов, наблюдая за динамикой.

5. Решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы (при необходимости).

7. Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю.

Если же симптомы инфекции появляются вновь:

— провести дополнительное обследование;

— назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса;

— учесть результаты бактериологического исследования крови и в случае несоответствия внести изменения в проводимую терапию.

Профилактика

Профилактика. См. акушерский протокол.

Профилактическое применение внутривенных иммуноглобулинов. Профилактическое внутривенное применение иммуноглобулинов не значительно снижает риск развития сепсиса (на 3-4%) у недоношенных детей, но не связан со снижением других заболеваний: ЯНЭК, ВЖК, продолжительности пребывания в стационаре или смертности. В настоящее время в мире применение иммуноглобулинов для профилактики сепсиса ограничено и предназначено для лечения тяжелых инфекций.

Источник

Сепсис

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Сепсис

Сепсис – это синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию [3,4,5,8,14].

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
А40 Стрептококковая септицемия
А41 Другая септицемия
А48 Другие бактериальные болезни, не классифицируемые в других рубриках
А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации
R65.10 CCВО для неинфекционного происхождения без органической дисфункции
R65.20 Тяжелый сепсис без септического шока
R65.21 Тяжелый сепсис с септическим шоком
B37.7 Кандидозная септицемия
Т80-Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств не классифицированные в других рубриках
O85 Послеродовой сепсис
O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью
R57.8 Другие виды шока. Эндотоксический шок

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, урологи, травматологи, сосудистые хирурги, анестезиолог-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, акушер-гинекологи, нейрохирурги, инфекционисты, фельдшеры.

Обозначение уровня рекомендации [7]:
Рекомендациям присваивается 1 уровень, если, на основе текущих данных, эксперты убеждены в том, что в случае их применения польза для пациента будет перевешивать потенциальный риск. Рекомендациям присваивается 2 уровень в случае отсутствия конкретных данных по соотношению пользы и риска.

Обозначение уровня доказательств:
В случае, если данные основаны на достаточно масштабных, перспективных рандомизированных исследованиях, доказательству присваивается уровень А. Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных – уровень В. В случае, если было проведено несколько перспективных исследований с противоречивыми результатами или методологическими недостатками, доказательство относится к уровню С. Описания клинических случаев и нерандомизированные исследования относятся к уровню D.

Сила рекомендации Соотношение риска и ожидаемой пользы Качество доказанности Оценка методологической обоснованности базовых данных Общая оценка, классификация Последствия Ключевые слова
1 Однозначное A Рандомизированные контролируемые исследования без существенных методологических недостатков, с однозначными результатами 1 A Эффективная рекомендация, применяемая ко всем пациентам должно
1 Однозначное В Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных 1 В
1 Однозначное С Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря не однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты 1 С Сильная рекомендация, возможно применяемая ко всем пациентам
2 Однозначное C Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря на однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки повлияли на результаты 2 C Умеренная рекомендация, кажется обоснованной, может быть изменена после получения усовершенствованных данных следует
2 Неоднозначное B Рандомизированное контролируемое исследование без методологических сомнений, но с противоречивыми результатами 2 B Умеренная рекомендация,
в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий.
2 Неоднозначное D Клинические случаи или нерандомизированные контролируемые исследования, при этом данные могут быть экстраполированы из других исследований 2 D Слабая рекомендация,
в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий. В рекомендации учитывается интерпретация результатов Рабочей группой по Руководству.
может

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса [1,3]:
Постравматический:
· раневой;
· ожоговый;
· легочной;
· ангиогенный;
· кардиогенный;
Абдоминальный:
· билиарный;
· панкреатогенный;
· интестиногенный;
· перитонеальный;
· аппендикулярный.
· воспалительные заболевания мягких тканей;
· урологический.

· По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, ожоговый, сепсис при заболеваниях внутренних органов[10];
· По локализации первичного очага: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис. пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;
· По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);
· По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);
· По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);
· По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, нозокомиальный;
· По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия;

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Диагностические критерии сепсиса (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 [7]):

На фоне имеющейся или подозреваемой инфекции:
Общие изменения:
· лихорадка (температура тела >38.3°C);
· гипотермия (температура тела 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета.
Воспалительные изменения:
· лейкоцитоз (>12*109/л) или лейкопения ( 176 мкмоль/л;
· коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ > 60 сек);
· тромбоцитопения ( 70 мкмоль/л.
Нарушения тканевой перфузии:
· повышение лактата (> 2ммоль/л);
· признаки нарушения микроциркуляции.
*Примечание:
· Тяжесть органно-системных нарушений определяется по шкале SOFA (Приложение 2);
· Общая тяжесть состояния определяется по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Приложение 3).

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· общая слабость;
· повышение температуры тела (жар, лихорадка, ознобы);
· потливость;
· жажда;
· сердцебиение;
· боль в области очага воспаления.
Жалобы/признаки при интоксикации:
· сильные головные боли;
· головокружение;
· бессонница;
· упадок сил.
Жалобы/признаки при гастроэнтерите:
· тошнота, рвота;
· потеря аппетита;
· вздутие живота;
· неотхождение газов и стула (паралитическая кишечная непроходимость).
Жалобы/признаки при желудочно-кишечном кровотечении (стрессовые язвы):
· бледность кожных покровов;
· слабость;
· головокружение рвота с кровью;
· черный стул.
Жалобы/признаки при нарушение функций ЦНС:
· эйфория, возбуждение, бред, заторможеннось (признаки энцефалопатии);
· нарушение сознания вплоть до комы.

Анамнез:
· наличие воспалительного или гнойного очага.

Физикальное обследование:
Общий осмотр кожных покровов и слизистых:
· горячие кожные покровы;
· бледность, мраморность кожи;
· гиперемия лица, акроцианоз;
· желтушность склер и кожных покровов (холестатическая желтуха вследствие поражения гепатоцитов);
· геморрагическая сыпь (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуются на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках).
· увеличение размеров лимфоузлов, полиаденит.
Оценка состояния дыхания:
· изменение частоты и ритма дыхания;
· изменение перкуторной картины:
· укорочение перкуторного звука;
· снижение голосового дыхания;
· изменение аускультативной картины в легких:
· ослабленное/жесткое дыхание;
· появление влажных хрипов;
· крепитация.
Функциональная оценка сердца:
· ослабление звучности тонов сердца;
· тахикардия, тахиаритмия.
При осмотре полости рта:
· сухой язык с коричневым налетом иногда малиновой окраски;
· кровоточивость десен.
Перкуссия и аускультация живота:
· спленомегалия и гепатомегалия;
· вздутие живота (высокий тимпанит);
· ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· время свертываемости и длительность кровотечении;
· Лейкоцитарный индекс интоксикации;
· определение глюкозы в моче;
· определение кетоновых тел в моче;
· биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
· ЭКГ;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости и почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· измерение ЦВД;
· измерение центральной гемодинамики (инвазивно/неинвазивно) – УО, СИ, ОПСС;
· определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2);
· определение прокальцитонина в сыворотке крови;
· определение «C» реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· кровь на стерильность;
· исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);
· постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;
· постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;
· постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;
· постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;
· забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;
· бактериологический посев мочи;
· бактериологический посев мокроты;
· КТ, МРТ брюшной полости/других органов.
· определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД);
· ЭКГ.

Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, отек легких;
ЭКГ – нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости – наличие свободной жидкости, гепато-спленомегалия, обнаружение первичного или вторичного очага инфекции;
УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почки, обнаружение различных поражений почек и забрюшинного пространства;

Показания для консультаций специалистов:
· консультация ревматолога – при появлении симптомов системного заболевания;
· консультация гематолога – для исключения болезни крови;
· консультация отоларинголога – при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
· консультация травматолога – при наличии травмы;
· консультация стоматолога – при выявлении очагов инфекции с последующей санацией;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны экг, патологии сердца;
· консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
· консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
· консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования [7, 18]:

В анализе крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х10 9 или 9 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения ( 9 ), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты 9 );

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика сепсиса

Лечение

· ранняя диагностика и санация очага воспаления;
· купировать активность ССВО;
· предотвратить развитие ПОН;
· предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ – поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.

Тактика лечения**:

Немедикаментозное лечение:

У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 [7]).

Медикаментозное лечение:

Вазопрессоры [7]:
· назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
· вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
· норэпинефрин (норадреналин (НА) – основной препарат (УД 1В);
· эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
· допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
· фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
· эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.

Инотропные препараты:
· добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АДср (УД 1С);
· допамин (дофамин) может заменить добутамин;
· не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.

Кортикостероиды:
· гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
· если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
· кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);

Компоненты крови:
· переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина 10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
· инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
· контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
· центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
· среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
· темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
· нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
· нормализация уровня лактата (УД 2C).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
· раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
· или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· оксигенотерапия.

Искусственная вентиляция легких [7]:
Показания к переводу на ИВЛ:
· отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) [12]. Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) [13].
· правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
· катетеризация периферической вены;
· перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое лечение при сепсисе [14,17,18]:
Виды операций при сепсисе:
· дренирование гнойных полостей;
· удаление очагов инфекционного некроза;
· удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации.
· колонизированных имплантатов;
· искусственные клапана сердца;
· сосудистые/суставные протезы;
· инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
· удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Дренирование абсцесса:
· создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:
· удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
· при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
· если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
· при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
· при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

Удаление инородных тел:
· подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
· При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
· при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
· одномоментный метод лечения;
· этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная лапарасанация [14, 16]:
Показания:
· распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
· стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
· состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
· сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).

Некрэктомия показана:
· при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
· инфицированных постравматических ранах;
· при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) [9]. При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
· противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
· нормализация параметров кровообращения;
· нормализация внешнего дыхания;
· нормализация функции почек.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин человека (Albumin human)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Эпинефрин (Epinephrine)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(A10A) Инсулины и их аналоги
(J05) Противовирусные препараты для системного применения
(J02) Противогрибковые препараты для системного применения
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Источник

Adblock
detector